Ваш ребёнок хорошо ест, но никак не набирает вес? Живот постоянно вздут, стул жирный и зловонный? Или же жалоб со стороны пищеварения нет вовсе, а анемия не поддаётся лечению? Иногда за этими картинами скрывается целиакия. Целиакия — это стойкое иммунное заболевание, направленное против белка глютена, содержащегося в пшенице, ячмене и ржи, и поражающее тонкую кишку. Это не просто «аллергия на глютен»: без лечения она может повлиять на рост, здоровье костей и успеваемость в школе.

Хорошая новость: при правильно поставленном диагнозе лечение — это не лекарства, а режим питания, и дети обычно очень хорошо отвечают на диету.

Что такое целиакия?

Глютен запускает иммунный ответ, направленный против крошечных пальцевидных выростов (ворсинок), которые выстилают внутреннюю поверхность тонкой кишки и всасывают питательные вещества. Со временем эти выросты атрофируются. При уменьшении всасывающей поверхности:

  • Нарушается усвоение железа, цинка, кальция, фолиевой кислоты и витамина D
  • Жиры всасываются недостаточно, стул становится жирным и зловонным
  • Из-за потери калорий замедляются набор веса и рост в длину

Целиакия развивается на фоне генетической предрасположенности. Наличие целиакии в семье, сахарный диабет 1 типа, аутоиммунные заболевания щитовидной железы и синдром Дауна повышают риск. Однако болезнь возникает не у каждого ребёнка с предрасположенностью.

Важное различие: целиакия — не то же самое, что аллергия на пшеницу. Аллергия на пшеницу — это быстро развивающаяся аллергическая реакция (зуд, крапивница, затруднение дыхания); целиакия же — медленно прогрессирующее иммунное повреждение. Детей с подозрением на аллергию нужно оценивать иным образом; по этому вопросу вы можете ознакомиться с нашей услугой оценки детской аллергии.

Симптомы целиакии у детей

Целиакию называют «великим имитатором», потому что её проявления сильно различаются в зависимости от возраста.

У грудных и маленьких детей (классическая картина)

Обычно симптомы появляются через несколько месяцев после введения прикорма, содержащего глютен (манная крупа, печенье, хлеб):

  • Отсутствие прибавки веса, потеря веса, остановка на кривой роста
  • Хроническая диарея — обильный, жирный, светлый, зловонный стул
  • Вздутие живота и при этом худые руки и ноги
  • Беспокойство, постоянный плач, вялость
  • Уменьшение мышечной массы, особенно «истаивание» ягодиц
  • Отсутствие аппетита или, наоборот, ребёнок, который никак не насыщается, но не набирает вес

Помните, что вздутие живота далеко не всегда означает целиакию; гораздо более частые причины мы подробно разобрали в статье газы и вздутие живота у детей.

У детей школьного возраста и подростков (стёртая картина)

В этой возрастной группе жалоб со стороны пищеварения может не быть совсем. Настораживают следующие признаки:

  • Железодефицитная анемия — малокровие, не отвечающее на лечение препаратами железа
  • Низкий рост, позднее начало полового созревания
  • Повторяющиеся афты в полости рта
  • Стойкие дефекты зубной эмали (пятна, углубления)
  • Боли в костях, лёгкая ломкость костей
  • Слабость, рассеянность внимания, снижение успеваемости
  • Запор (да, при целиакии бывает не только диарея, но и запор)
  • Очень зудящая пузырьковая сыпь на локтях, коленях и ягодицах (герпетиформный дерматит)
  • Необъяснимое повышение печёночных ферментов

О целиакии стоит подумать и у детей с повторяющимися болями в животе; какие характеристики боли важны, вы найдёте в нашей статье боль в животе у детей.

Как ставится диагноз?

Диагностика целиакии состоит из трёх этапов, и последовательность очень важна.

1. Анализы крови. Первый шаг — определение антител к тканевой трансглутаминазе IgA (anti-tTG IgA) и общего уровня IgA. У детей с дефицитом IgA используются тесты на основе IgG. Антитела к эндомизию (EMA) могут назначаться для подтверждения.

2. Биопсия тонкой кишки. У детей с положительным анализом крови детский гастроэнтеролог при эндоскопии берёт небольшие фрагменты слизистой тонкой кишки. Это золотой стандарт диагностики. У отдельных детей с очень высоким уровнем антител, при соблюдении определённых критериев, врач-специалист может рассмотреть вариант постановки диагноза без биопсии.

3. Ответ на диету. Уменьшение жалоб и снижение уровня антител на фоне безглютенового питания подтверждают диагноз.

Самая частая ошибка: начать безглютеновую диету, не сдав анализы. После начала диеты антитела приходят в норму, кишечник восстанавливается и поставить диагноз становится невозможно. Если вы подозреваете у ребёнка целиакию, начинайте не с диеты, а с визита к врачу.

Генетические тесты (HLA-DQ2/DQ8) не позволяют поставить диагноз; однако при отрицательном результате целиакия в значительной степени исключается. Поэтому их чаще применяют в группах риска и в спорных случаях.

Безглютеновое питание: выполнимый режим

Единственное эффективное лечение целиакии — пожизненное безглютеновое питание. Звучит непросто, но при правильных знаниях легко встраивается в повседневную жизнь.

Что исключается полностью

Пшеница, ячмень, рожь и их производные: хлеб, симит, выпечка, макароны, манная крупа, булгур, кускус, лапша, печенье, кексы, крекеры, готовые супы, некоторые сосиски и колбасы, продукты с солодом, некоторые соусы и сухие суповые смеси.

Овёс от природы не содержит глютена, но может смешиваться с пшеницей в процессе производства; давать можно только овёс с маркировкой «без глютена» и с одобрения вашего врача.

Что можно употреблять безопасно

  • Рис, кукуруза, гречка, киноа, просо
  • Картофель, бобовые (нут, чечевица, фасоль)
  • Свежее мясо, курица, рыба, яйца
  • Молоко, йогурт, сыр (у ароматизированных продуктов и продуктов с добавками нужно читать этикетку)
  • Все овощи и фрукты
  • Оливковое масло холодного отжима, орехи (без соли и добавок)

Перекрёстное загрязнение на кухне

Даже небольшое количество глютена может вновь запустить повреждение. Поэтому:

  • Тостер, разделочная доска и гриль для сэндвичей должны быть отдельными
  • В одной и той же кастрюле нельзя варить сначала обычные, а потом безглютеновые макароны
  • Нельзя опускать в банку с вареньем, мёдом или шоколадной пастой нож, которым касались хлеба с глютеном
  • На кухне, где много работают с мукой, взвешенная в воздухе мука может попасть на открыто стоящее безглютеновое блюдо

Привычка читать этикетки

Обращайте внимание на надписи «пшеничный крахмал», «солодовый экстракт», «гидролизованный пшеничный белок», «манная крупа», «отруби». В Турции безглютеновые продукты отмечаются логотипом перечёркнутого колоса или надписью «glutensiz» (без глютена).

Не ограничивайте социальную жизнь

Дни рождения, школьный буфет, лагерь… Чтобы ребёнок не чувствовал себя изгоем — это важнейшая часть соблюдения диеты. Помогает поговорить с учителем и оставить в школе коробку с безопасными перекусами, отправлять на дни рождения безглютеновый кекс. После начала диеты аппетит может колебаться; чтобы не испортить отношение к еде, ориентиром послужат принципы из статьи правильный подход к ребёнку без аппетита.

Наблюдение: диагноз — это не конец, а начало

Ребёнок с диагнозом «целиакия» нуждается в регулярном наблюдении:

  • В первые 3–6 месяцев — клиническая оценка и контроль антител
  • Отслеживание роста, веса и кривой развития — цель в том, чтобы кривая вновь пошла вверх
  • Контроль уровня железа, цинка, витамина D, фолиевой кислоты и B12
  • Оценка функции щитовидной железы через определённые промежутки времени
  • Полное соблюдение календаря прививок

Такое наблюдение легко вписывается в рутинное наблюдение здорового ребёнка. Антитела обычно нормализуются в течение первого года диеты; если они не снижаются, чаще всего речь идёт о скрытом поступлении глютена.

Когда обращаться к врачу?

Покажите ребёнка детскому врачу в следующих случаях:

  • Диарея дольше двух недель или стул, который становится жирным, крайне зловонным, прилипающим к унитазу
  • Отсутствие прибавки веса, потеря веса или остановка на кривой роста
  • Заметно низкий рост по сравнению со сверстниками, позднее начало полового созревания
  • Анемия, не поддающаяся лечению препаратами железа
  • Постоянно повторяющиеся афты в полости рта, дефекты зубной эмали
  • Постоянное вздутие живота вместе с похуданием
  • Необъяснимая слабость, раздражительность, снижение успеваемости
  • Целиакия, диабет 1 типа или аутоиммунное заболевание щитовидной железы в семейном анамнезе
  • Очень зудящая пузырьковая сыпь на локтях и коленях

Состояния, требующие неотложной оценки: сильная рвота вместе со слабостью, сухость во рту и уменьшение количества мочи (обезвоживание), напряжённый и болезненный живот, кровь в стуле. Какой тип рвоты опасен, мы подробно разобрали в статье рвота у младенцев и детей.

Чего ожидать после начала диеты?

Самый частый вопрос родителей: «когда станет лучше?». Общее течение таково:

  • Первые 1–2 недели: заметно уменьшаются беспокойство и вздутие живота, начинает налаживаться стул.
  • 1–3 месяца: восстанавливается аппетит, прибавляется энергия, ребёнок выглядит более живым и весёлым.
  • 3–12 месяцев: ускоряется набор веса, кривая роста начинает возвращаться в свой коридор; нормализуются уровни железа и витаминов.
  • 6–24 месяца: антитела приходят в норму, поверхность кишечника в значительной степени восстанавливается.

Скорость восстановления зависит от возраста ребёнка, от того, насколько поздно поставлен диагноз, и от соблюдения диеты. Если ожидаемого улучшения нет, в первую очередь следует искать незамеченные источники глютена: готовые соусы, перекусы в школьном буфете, угощения от друзей и даже вспомогательные вещества некоторых лекарств и добавок. На втором месте — сопутствующее другое заболевание или временная непереносимость, например лактозная. Поэтому не пропускать плановые осмотры не менее важно, чем сама диета.

Состояния, которые часто путают

  • Чувствительность к глютену (нецелиакийная): жалобы появляются после употребления глютена, но антитела и биопсия в норме. Повреждения кишечника нет; тем не менее диагноз ставится только после исключения целиакии.
  • Непереносимость лактозы: может временно сопутствовать в момент постановки диагноза целиакии. По мере восстановления кишечника большинство детей вновь переносят молочные продукты.
  • Аллергия на пшеницу: протекает с аллергическими симптомами, возникающими в течение минут; это другое заболевание.

Самостоятельно ставить диагноз и начинать диету — значит и сделать диагностику невозможной, и подвергнуть ребёнка ненужным ограничениям. Правильнее всего поделиться своими подозрениями с врачом.

Если у вашего ребёнка есть отсутствие прибавки веса, длительная диарея, вздутие живота или не поддающаяся лечению анемия, не откладывайте обследование. Для наблюдения за ростом вашего ребёнка и подробного обследования на целиакию в Газиантепе вы можете записаться на приём; контактные данные клиники доступны на странице детского врача в Газиантепе.

Эта статья носит информационный характер и не заменяет осмотра врача. Решения о диагностике и лечении должен принимать врач, наблюдающий вашего ребёнка.